• 凍結胚の保存継続について
• 凍結精子の保存継続について
• 廃棄について

当院でお預かりしている凍結物（胚・精子）の保存継続、廃棄の手続き方法は下記をご確認ください。

凍結更新手続きは、凍結期限翌日から1ヶ月以内とさせていただきます。
保険・自費に関わらず、同様の期限となりますので、ご注意ください。

凍結胚の保存継続について

保険診療での更新

保険診療で更新を行うには「胚移植の治療計画」の作成が必要です。現在妊娠中、治療お休み中などで不妊治療を継続していない場合、治療計画が立たない状況である場合は自費での更新となります。

当院では以下のように定めています。

保険対象	原則、3ヶ月以内の胚移植予定で、ご来院の上、治療計画へ同意いただける方 ※胚移植の治療計画を立てた上で更新いたしますので、手続きのために来院が必要です。 ※お電話にて予約を承ります。ご自身でお取りできません。
費用	胚凍結保存維持管理料（個数に関わらず）：10,500円/年（診察料は除く）
お手続き方法	お電話にて治療開始月をお伝えいただき、予約をお取りいたします。

自費での更新

保険対象以外の方が対象となります。診察でのご来院は不要です。

自費対象	治療お休み中、不妊治療を継続していない方 妊娠中、帝王切開による出産で妊娠の許可がでていない方 診察に来院できない方 自費診療の方
費用	1年間：38,500円（税込） 6ヶ月間：19,250円（税込）

お手続き方法

• お電話にて、継続期間（1年・6ヶ月）をお伝えいただき、お支払い方法をお選びください。
• 「継続申込書」を下記よりダウンロードいただき、ご夫婦署名の上、持参または郵送してください。
  ※凍結精子は夫のみの署名。

【窓口払い】
①来院前には必ずご連絡いただき、診察券番号と来院日をお伝えください。（当日連絡でも可）
②「継続申込書」をご夫婦署名の上、お支払当日にお持ちください。（凍結精子は夫のみの署名）
※受付時間：9：00～16：00（日曜・祝日を除く）

【振込払い】
①所定の金額を下記口座にお振込みください。
銀行名：三菱UFJ銀行（0005）
支店名：柏中央支店（275）
預金種別：普通
口座番号：0404590
口座名義人：イ）ミツバカイ　リジチョウ　クボノヤ　キヨシ
※備考欄に診察券番号と妻氏名（カタカナ）を入力ください。（例：123456クボノヤハナコ）
※凍結精子は夫氏名を入力ください。
※振込手数料は、患者さま負担となります。

②「継続申込書」をご夫婦署名の上、郵送してください。（凍結精子は夫のみの署名）
※お振込みでのご入金につきましては、領収書の発行はしておりません。
※お振込みの際の記録を保管ください。
※領収書が必要な方はご連絡をお願いいたします。

凍結精子の保存継続について

保険での更新

保険適用で凍結保存を行った方のみ更新の対象となります。（本人都合で凍結された方は延長不可）
保険診療で更新を行うには「採卵の治療計画」の作成が必要です。

当院では以下のように定めています。

保険対象	原則、3ヶ月以内の採卵予定で、ご来院の上、治療計画へ同意いただける方 ※採卵の治療計画を立てた上で更新いたしますので、手続きのために来院が必要です。 ※お電話にて予約を承ります。ご自身でお取りできません。
費用	精子凍結保存維持管理料（個数に関わらず）：2,100円/年（診察料は除く）
お手続き方法	お電話にて治療開始月をお伝えいただき、予約をお取りいたします。

自費での更新

保険適用で凍結保存を行った方のみ更新の対象となります。
自費診療で凍結された方は継続できず廃棄となりますので、「廃棄同意書」をご提出ください。

自費対象	治療お休み中、不妊治療を継続していない方 妊娠中、帝王切開による出産で妊娠の許可がでていない方 診察に来院できない方 現在凍結胚を保存されている方
費用	精子凍結保存維持管理料（個数に関わらず）：38,500円/年（税込）
お手続き方法	［凍結胚の自費での更新］と同様のお手続きになりますので、上記参照ください。

廃棄について

廃棄同意書のご提出をお願いいたします。（持参または郵送）
廃棄同意書をお持ちでない方は下記よりダウンロードいただけます。

その他

• 更新手続きが完了されなかった場合は、凍結時の同意書に則り対応いたします。
• メールアドレスが変更になった場合、アットリンクアプリでの登録更新をお願いいたします。
• お手続き等につきましてご不明な点がございましたら、お問い合わせください。